内容提要

美国警示直接抗丙肝病毒药物的乙肝复燃风险
加拿大评估非典型抗精神病药物导致的尿潴留风险
加拿大提示芬戈莫德的癌症风险
加拿大提示氟维司群因雌二醇水平假性升高导致不必要治疗的风险
英国调整依托考昔的使用剂量

    2016年10月4日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布警示信息，警告当前或既往感染乙肝病毒（HBV）并接受某些直接抗丙肝病毒药物（direct-acting antiviral，DAA）治疗丙肝的患者都可能会导致HBV复燃的风险。在少数情况下，接受DAA药物治疗的患者如果发生HBV复燃会造成严重肝脏损害或死亡。HBV复燃通常发生在治疗后4-8周内。直接抗丙肝病毒药物用于治疗慢性丙肝病毒（HCV）感染，这些药物能通过阻止HCV复制达到减少机体内HCV含量的目的，在大多数情况下能治愈HCV。如不给予治疗，HCV可导致严重肝脏损害，包括肝硬化、肝癌和死亡。这些药物包括索非布韦、达卡他韦、西咪匹韦等。

    2013年11月22日至2016年7月18日的31个月内，FDA确认了24例报告给FDA以及文献报道的HBV/HCV共同感染患者接受DAA治疗后发生HBV复燃的病例。这些病例仅包括报告给FDA的病例，因此可能还有其他未报告的病例。在这些报告的病例中，有2例患者死亡，1例患者需要肝移植。在DAA的临床试验中未报告HBV复燃的不良事件，因为临床试验排除了发生HBV共同感染的患者。

    FDA目前正在修改DAA药品说明书，增加黑框警告，警示HBV复燃的风险，指导医务人员在所有接受DAA治疗的患者中筛选并监测HBV。建议在开始DAA治疗前，医务人员应从所有患者中筛选当前或既往HBV感染的证据，并在治疗期和治疗后随访，通过血液检查监测患者的HBV突发或复燃情况。患者应告知医务人员在治疗丙肝前是否具有乙肝感染或其他肝脏病史。若出现疲乏、无力、食欲不振、恶心和呕吐、眼睛或皮肤发黄或者淡色大便请立即就医，因为这些表现可能是严重肝脏问题的体征。

    加拿大卫生部近期开展了一项安全性审查，旨在考察非典型抗精神病药物的使用与排尿困难或膀胱排空不完全（尿潴留）的风险，这些症状可能是需要就医的急症。开展此项审查的原因是思瑞康（喹硫平）的生产厂家收到了使用思瑞康的患者发生尿潴留报告的新的安全性信息。加拿大卫生部也审查了表明此副作用与加拿大其他非典型抗精神病药物有联系的证据。

    非典型抗精神病药物用于治疗精神疾病，例如精神分裂症、双相情感障碍和特定情况下的抑郁症。利培酮也用于短期对症治疗重度阿尔茨海默型痴呆的攻击行为和精神病症状。自1991年开始有9个非典型抗精神病药物在加拿大上市，这9个药物仅可凭处方获取：安立复（阿立哌唑）、Saphris（阿塞那平）、可致律（氯氮平）、Latuda（鲁拉西酮）、再普乐（奥氮平）、芮达（帕利哌酮）、思瑞康（喹硫平）、维思通（利培酮）和卓乐定（齐拉西酮）。其中有些药物以仿制药形式存在。

    在开展此项审查时，加拿大卫生部已收到38份关于尿潴留和非典型抗精神病药物（未使用鲁拉西酮）使用的报告。以上报告以及来自发表文献的报告指出，在停用抗精神病药物后，大多数患者治愈或正在好转。在某些情况下，再次用药时尿潴留会复发，进一步支持非典型抗精神病药物与尿潴留的潜在联系。在开展此项审查时，收到了1254份与非典型抗精神病药物使用相关的尿潴留的国际报告。大多数非典型抗精神病药物的产品安全性信息均会提及尿潴留风险。然而，解释已批准药物奥氮平引起尿储留风险的措辞与已审查证据不一致。

    加拿大卫生部的安全性审查发现，已有证据支持非典型抗精神病药物的使用与尿潴留存在潜在联系。加拿大卫生部正与奥氮平生产商合作更新产品安全性信息，以强化尿潴留潜在风险相关的警告。目前此更新与其他抗精神病药物提供的安全性信息一致，被认为足以提醒患者尿潴留的风险。加拿大卫生部将继续监测非典型抗精神病药物的安全性信息以确定和评估其潜在风险。

    芬戈莫德于2011年3月获准在加拿大上市，用于治疗多发性硬化（一种因神经系统损害而致残的疾病），尤其推荐用于其他治疗效果不佳或不能耐受其他治疗的患者，芬戈莫德可以降低多发性硬化的体征和发作频率，从而延缓导致身体残疾的进展。

    加拿大卫生部曾于2014年针对芬戈莫德的癌症（组织异常生长）开展了评估工作，并要求生产企业提供更多的信息以获取更多的证据。此次评估是针对生产企业提供的数据开展的后续评估。

    评估的数据显示，目前又收到了更多的皮肤癌病例的报告，但与之前的数据相比没有显示出报告频率增加。皮肤癌的风险已经在产品说明书中进行了提示。
    接受免疫系统抑制剂（如芬戈莫德）的患者发生癌症的风险增加，为此类产品的已知风险，在产品说明书中均已提及。

    芬戈莫德的产品说明书已经在“警告和注意事项”、“不良反应”和“患者须知”等章节描述了癌症（特别是皮肤癌）的风险。同时，还建议在芬戈莫德治疗开始前和治疗期间定期检查疑似皮肤病变，并迅速对这类病变进行评估。

    氟维司群用于治疗经抗雌激素治疗后疾病仍有进展的任何年龄段的绝经后局部晚期或转移性乳腺癌。对激素敏感型乳腺癌而言，雌激素（女性激素）能促进肿瘤生长，氟维司群通过竞争雌激素受体，能降低机体雌激素量，从而抑制乳腺癌肿瘤生长。

    乳腺癌患者体内的雌二醇水平可能发生改变，因此在氟维司群治疗期间可以通过血液检测雌二醇水平来确认绝经状态。但由于氟维司群和雌二醇的结构相似，氟维司群可能会干扰以抗体为基础的雌二醇测量，故而造成雌二醇水平假性升高。目前国际上已经收到很少量的雌二醇水平假阳性报告。雌二醇的假阳性检测结果会误判女性绝经状态，从而导致患者可能面临不必要的手术或内分泌治疗改变的风险。

    因此，在对使用氟维司群的患者进行以抗体为基础的雌二醇水平检测时应谨慎，应考虑是否需要对既往检查结果进行核对。必要时医务人员应考虑采用其他方法（例如液相色谱-串联质谱法）再次评估氟维司群治疗期间患者的绝经状态。当需要进行包含雌二醇水平在内的血液检查时，应确认患者是否正在使用氟维司群。

    目前尚缺乏绝经后女性雌二醇低水平的检测标准，而且不同免疫分析的灵敏度／特异度有较大差别，因此低水平雌二醇的检测难度较大。研究表明，使用不同生产商的直接免疫分析试剂盒会得到不同结果，因此这些试剂盒不能完全准确检测出接受氟维司群治疗患者的雌二醇水平。

    加拿大卫生部已经要求生产企业阿斯利康加拿大公司对氟维司群的“加拿大产品专论”进行更新，同时对药品说明书进行了更新，增加了新的警示信息，以提示相关风险。

    英国药品和健康产品管理局（MHRA）在2016年10的《Drug Safety Update》上发布信息称，依托考昔处方药信息已经更新，用于治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的推荐给药剂量降为60 mg，每天一次。

    依托考昔（Etoricoxib）属于选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂类药物。使用该药的风险包括：增加冠状动脉和血栓形成事件、心力衰竭、高血压以及水肿（与安慰剂和一些非甾体抗炎药相比）。其他需要考虑的重要风险包括对胃肠系统产生的效应，特别是穿孔、溃疡形成或出血。在依托考昔“产品特征摘要”的4.4部分对这些风险作了进一步介绍。

    根据在2008年开展的全欧盟范围关于依托考昔获益/风险的评估，上市许可持有人需要开展临床试验，以评估依托考昔60mg每天一次治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的疗效和安全性，其中包括与依托考昔90mg的比较。根据这些试验，有证据表明60mg剂量对类风湿关节炎和强直性脊柱炎有效。然而，有些患者使用90mg剂量可能更有效，但尚无法预测哪些患者使用更高剂量将获益。

    因此，MHRA建议将治疗类风湿关节炎或强直性脊柱炎的推荐起始剂量降至60mg每天一次，必要时可选择增加至最大剂量90 mg每天一次。

    MHRA对医务人员提出建议：依托考昔的心血管风险和其他重要风险可能随剂量和暴露持续时间增加，因此，应使用最低的有效日剂量，并定期对治疗需求进行再评估；推荐的剂量为60 mg每天一次；在症状缓解不充分的患者中，将剂量增加至90mg每天一次可能会提高疗效；一旦患者的临床病情稳定，可以视情况将剂量下调至60 mg每天一次；如果没有治疗获益，应考虑其他治疗选择。

相关链接：http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0389/167298.html